مسمومیت حادی که به دلیل خوردن استامینوفن (Acetaminophen) رخ داده و باعث بروز مسمومیت کبدی (Hepatotoxicity)، مت هموگلوبینمی (Methemoglobinemia) و ندرتاً بروز خشکی چشم (Keratoconjunctivitis Sicca) است.

داروی استامینوفن ممکن است با نام های مختلف از جمله Tylenol، APAP، Paracetamol، مسکن غیر آسپیریی موجود باشد.

بروز این مسمومیت عموماً در سگ و گربه ممکن بوده و گربه نسبت به این مسمومیت حساس تر است.

توجه به این نکته مهم است که بروز عوارض ناشی از این مسمومیت در حیوانی که مبتلا به نارسائی کبدی باشد به مراتب بیشتر است.

از آنجائی که معمولاً استفاده از این دارو در فصل های سرد و در راستای درمان سرماخوردگی بیشتر است، عموماً بروز این مسمومیت در فصل های سرد بیشتر است.

بروز موارد مسمومیت با استامینوفن در گربه نسبت به موارد مسمومیت با استامینوفن در سگ بیشتر بوده، بنابراین احتمال مشاهده درگیری در گربه نسبت به سگ بیشتر خواهد بود.

تظاهرات بالینی در مسمومیت با استامینوفن در گربه و مقایسه آن با مسمومیت با استامینوفن در سگ

• در بسیاری از موارد، دارو توسط صاحب به حیوان خورانده شده یا شواهد حاکی از خوردن این دارو توسط حیوان وجود دارد.
• سابقه بی حالی و ضعف
• بی اشتهائی و استفراغ
• زردی
• مخاطات کدر و رنگ پریده (Muddy Membranes) یا سیانوز
• تاکی پنه و دیس پنه
• تاکی کاردی
• ادم در ناحیه پنجه ها و صورت (مخصوصاً در گربه)
• افسردگی
• تغییر رنگ مخاطات به رنگ شکلات (مت هموگلوبینمی)
• ندرتاً خشکی چشم به دلیل KCS یا Keratoconjunctivitis Sicca
• در بعضی از موارد ممکن است علامت حاکی از بروز این مسمومیت تشخیص داده نشود

استامینوفن توسط CYP450 کبد به متابولیت سمی NAPQI تبدیل می‌شود. در حالت عادی، NAPQI توسط گلوتاتیون خنثی می‌گردد. در گربه به دلیل کمبود ذاتی آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز و گلوتاتیون کبدی، حساسیت بسیار بالاست. NAPQI به پروتئین‌های کبدی متصل شده و باعث نکروز سانتریلوبولار می‌شود. همچنین هموگلوبین را اکسید کرده و مت‌هموگلوبینمی ایجاد می‌کند.

تشخیص مسمومیت با استامینوفن (Diagnosis)

اگرچه استفاده از روش های اندازه گیری انسانی غلظت استامینوفن در بیمارستان های انسانی ممکن است، اما این تست در گربه به میزان کافی حساس (Sensitive) نیست. بنابراین اندازه گیری آنزیم های کبدی و بررسی مت هموگلوبین در موارد مشکوک به مسمومیت با استامینوفن مفید خواهد بود. (توضیحات بیشتر در خصوص ارزیابی عملکرد و آنزیم های کبدی، کلیک کنید)

تشخیص افتراقی (Differential Diagnosis)

• آسیب کبدی: زایلیتول، آلفاتوکسین، جلبک های سبز آبی (Blue-Green Algae)، پالم Cycad، قارچ های هپاتوتوکسیک، سالیسیلات ها
• مت هموگلوبینمی: بنزوکائین (Cetacaine) در گربه، نفتالین، نیتریت ها، کلرات ها، فنول، گونه های Allium، افشانه بد بوی اسکانک (Skunk Spray)
• تورم صورت و پنجه: گزش و نیش حشرات، عوارض جانبی پوستی داروها

اطلاعات پایه تشخیصی (Initial Database)

• • • آزمایش CBC: معمولاً در مراحل اولیه بیماری بی ارزش می باشد، اما بروز کم خونی (آنمی) ناشی از Heinz Body ممکن است بعد از مت هموگلوبینمی قابل توجه باشد.
    • پروفایل بیوشیمیائی سرم: معمولاً در مراحل اولیه بیماری بی ارزش می باشد. در ادامه بیماری افزایش پیش رونده آنزیم های کبدی مانند ALT و ALP مشاهده شده و تا جاییکه عملکرد کبدی کاهش یافته و منجر به کاهش BUN و کلسترول و آلبومین شده و از سوی دیگر افزایش بیلی روبین تام (Total Bilirubin) می شود. (این افزایش معمولاً ظرف مدت 24 تا 36 ساعت دیده می شود.)
    • تست Spot برای تشخیص مت هموگلوبینمی: یک قطره از خون را باید بر روی یک کاغذ سفید و جاذب قرار داده و با یک قطره خون از یک بیمار سالم مقایسه نمود. در صورتیکه خون مورد بررسی نسبت به خون سالم قهوه ای رنگ به نظر بیاید، احتمالاً تشخیص مت هموگلوبینمی باشد.
    • نکته: افزایش در آنزیم کبدی و Total Bilirubin // کاهش در BUN، آلبومین و کلسترول.

آزمایش های پیشرفته و قطعی

• اندازه گیری سطح استامینوفن خون سگ در بیمارستان انسانی (معمولاً 4 ساعت بعد از قرارگیری در معرض استامینوفن این تست باید صورت گیرد)
• تست Schirmer tear در صورتیکه مشکوک به KCS بود
• نکروز کبدی Centrilobular و Congestion در هیستوپاتولوژی

درمان

بعد از قرارگیری در معرض استامینوفن و قبل از بروز علائم بالینی ناشی از آن، باید با تحریک استفراغ و استفاده از ذغال فعال میزان جذب دارو را کاهش داد. در گام بعدی استفاده از ترکیب محافظ کبد و آنتی اکسیدان، N-acetylcysteine، توصیه می شود تا از بروز آسیب و جراحات کبدی جلوگیری نموده و در صورت بروز جراحت، منجر به درمان آن شود. این درمان ممکن است نسبت به بروز Methemoglobinemia نیز مفید باشد.

درمان عمومی حاد

• کاهش میزان جذب دارو، معمولاً در بازه زمانی 2 ساعت اول بعد از خوردن دارو از طریق ایجاد استفراغ توسط داروی Apomorphine 0.03 mg/kg IV or 0.04 mg/kg IM یا استفاده از این دارو بصورت Conjunctivally در سگ. از سوی دیگر استفاده از ذغال فعال یا Activated Charcoal 1-2 g/kg PO به همراه Sorbitol بصورت تک دوز (سوربیتول در گربه نباید استفاده شود). این دو دارو زمانی موثر است که هنوز علائم بالینی در بیمار رخ نداده باشد.
• استفاده از N-acetylcysteine 140-280 mg/kg به عنوان دوز شروع درمان و ادامه درمان با دوز 70 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6 ساعت یکبار و تکرار آن 7 تا 17 مرتبه. از این دارو می توان بصورت خوراکی یا تزریق وریدی استفاده نمود. بهتر است این دارو با غلظت 5% مورد استفاده قرار گیرد بنابراین باید رقیق شود و در فرم خوراکی می توان از دکستروز و در فرم وریدی از مایعات جایگزین استفاده نمود. در صورتیکه از فرم خوراکی استفاده می شود، باید 2 تا 3 ساعت از زمان استفاده از ذغال فعال گذشته باشد. اما اگر از فرم وریدی استفاده می شود، امکان استفاده همزمان آن با ذغال فعال وجود دارد.
• داروی دیگری که می توان استفاده نمود S-adenosylmethionine یا SAME است که در ایران موجود نیست. دوز مورد استفاده از این دارو 18 تا 20 میلی گرم بر کیلوگرم بصورت خوراکی و هر 24 ساعت یکبار برای مدت 2 هفته است. از این دارو می توان به عنوان جایگزین N-acetylcysteine استفاده نمود، به شرطی که به مشکلات کبدی مشکوک بوده اما مت هموگلوبینمی رخ نداده یا درمان شده باشد. از این دارو تا زمانیکه آنزیم های کبدی به میزان طبیعی خود بازگردند می توان استفاده نمود.
• اسید آسکوربیک ممکن است مفید باشد اما هنوز شواهد ناشی از اثربخشی آن محدود است. دوز مورد استفاده Ascorbic Acid 30 mg/kg q6-12h PO or SQ است.
• درمان حمایتی از جمله اکسیژن تراپی، مایع درمانی با هدف تأمین آب مورد نیاز بدن و همچنین حفظ توازن الکترولیت ها. در صورتیکه آنمی همولیتیک رخ داده باشد، ممکن است نیاز به انتقال خون باشد.
• نکته: امروزه استفاده از Cimetidine در این بیماری توصیه نمی شود.
• نکته: از آنجائی که استامینوفن در گربه معمولاً ظرف مدت 10 تا 30 دقیقه به حداکثر غلظت پلاسمائی می رسد، استفاده از ذغال فعال و تحریک استفراغ تنها زمانی موثر خواهد بود که در این بازه زمانی انجام شود.
• نکته: استفاده از گلوکوکورتیکوئید و آنتی هیستامین ها در رفع علائم ناشی از ادم صورت و پنجه ها مفید نیست، زیرا رخداد این عارضه به دلیل واکنش های آلرژیک نیست.

درمان مزمن

• برای رفع KCS می توان از Ophthalmic Cyclosporine به مدت 4 تا 6 هفته می توان استفاده نمود. این دارو در ایران موجود نیست.

نکات درمانی و حمایتی

• بهتر است در بازه زمانی درمان، میزان فعالیت حیوان کاهش یابد.
• از داروهائی که منجر به تحریک و القاء سیستم میکروزومال کبدی می شوند (مانند فنوباربیتال) نباید استفاده نمود، زیرا ممکن است توکسیسیتی استامینوفن را افزایش دهد.
• بهتر است در 48 ساعت اول تشخیص و درمان هر 24 ساعت یکبار آنزیم های کبدی مورد ارزیابی قرار گیرد.
• باید در 12 ساعت اول شواهد حاکی از مت هموگلوبینمی مورد ارزیابی قرار گیرد. از سوی دیگر در 72 ساعت اول ممکن است آنمی همولیتیک نیز رخ دهد، بنابراین باید مورد ارزیابی قرار گیرد. در این بازه زمانی 72 ساعته ممکن است KCS نیز رخ دهد که برای تشخیص آن از Schirmer Tear Test استفاده می شود.
• گاهی ممکن است صاحب حیوان از داروهائی استفاده نماید که حاوی استامینوفن هم باشد. بنابراین در صورت مشکوک بودن به این مسمومیت، باید ترکیبات کامل داروهای مورد استفاده در گربه مورد بررسی قرار گیرد.
• داروی Phenazopyridine (Pyridium) در بدن به استامینوفن متابولیزه می شود.

عوامل خطر:

• نارسائی کبدی
• دوز بالای استامینوفن خورده شده
• تأخیر در شروع درمان

پیش آگهی (Prognosis)

• در صورتیکه درمان سریع آغاز شده و به خوبی انجام شود، پیش آگهی این بیماری معمولاً خوب است.
• معمولاً بروز مت هموگلوبینمی و آسیب شدید کبدی منجر به بد شدن پیش آگهی می شود.

نکات خارج از رفرانس

• استفاده از متیلن بلو در گربه برای مت هموگلوبینمی ممنوع بوده و خود می تواند منجر به بروز مسمومیت شود. استفادهاز آن در سگ مجاز است.
• دوز سمی استامینوفن در گربه حدود 50-100 mg/kg و در سگ 200-300 mg/kg است. دوزهای پایین‌تر (10-20 mg/kg در گربه) نیز ممکن است باعث مت‌هموگلوبینمی شوند.
• آپومورفین در گربه منجر به استفراغ نشده و در این حیوان بهتر است از Xylazine 0.5-1 mg/kg IM استفاده شود.
• موارد منع استفراغ: اگر حیوان بی‌حال، کما، دیسفاژی یا بدون رفلکس گگ است، استفراغ ممنوع
• درمان کمکی با سلیمارین (خار مریم): اگرچه شواهد محدود، در ایران در دسترس است و می‌توان به عنوان محافظ کبد اضافه کرد.
• پایش گازهای خون و کوکسیمتری: تست اسپات کیفی است، برای تأیید مت‌هموگلوبینمی نیاز به CO-oximetry است.
• درمان جایگزین برای KCS در ایران: تتراسایکلین خوراکی (با احتیاط) یا اشک مصنوعی مکرر – چون سیکلوسپورین چشمی موجود نیست.

Drug Formulary

• Apomorphine dosage in Dog: 0.03 mg/kg IV or 0.04 mg/kg IM // Available Product in Iran: Inj 10mg/ml in 3ml ampoule
• Activated Charcoal 1-2 g/kg PO // Available Product in Iran: Oral Suspension 200 mg/ml in 250 ml
• N-acetylcysteine 140-280 mg/kg (Starting dose) then 70 mg/kg (Maintenance dose) IV q6h // Available Product in Iran: Inj 200 mg/ml; Tab 200 mg
• Ascorbic Acid 30 mg/kg q6-12h PO or SQ // Available Product in Iran: Tab 250 mg; Inj 500 mg/5ml

رفرانس:

• Clinical Veterinary Advisor

هوش مصنوعی:

• Deepseek