تعریف بیماری لپتوسپیروز (Definition)
لپتوسپیروز سگ یک بیماری زئونوز (بیماری مشترک سگ و انسان) است که توسط اسپیروکت گرم منفی متحرک، از جنس Leptospira بروز می کند. ارگانیسم های لپتوسپیرا با استفاده از آنتی ژن های لیپوپلی ساکاریدی به Serogorup و Serovar های مختلفی طبقه بندی می شوند.
اپیدمیولوژی لپتوسپیروز (Epidemiology)
- سگ
- معمولاً ریسک بروز این بیماری در سگ های عقیم نشده و ولگرد بیشتر است.
- معمولاً حدت بیماری در سگ های با سن کمتر از 6 ماه بیشتر بوده علائم ناشی از درگیری کبد در آن ها مشاهده می شود.
- گربه
- علی رغم آنکه در مواردی گربه های مثبت از نظر سرولوژیکی مشاهده شده است اما معمولاً علائم بالینی بیماری در آن ها دیده نشده است.
عوامل خطر لپتوسپیروز (Risk Factors)
- مناطق خارج شهری و روستائی که محل زندگی حیوانات وحشی بوده و خاک آلوده به ادرار در آنجا وجود دارد.
- تماس با جوندگان و ادرار آن ها
- دسترسی به محیط خارج از خانه
- تماس با احشام و چارپایان
- تماس با محیط های مرطوب از جمله رودخانه، دریاچه و جریان آب (لپتوسپیرا به مدت چند ماه در آب زنده باقی می ماند)
سرایت و زئونوز لپتوسپیروز (Contagious & Zoonotic)
- لپتوسپیروز شایع ترین بیماری زئونوز در جهان بوده و یکی از شایع ترین علل بروز AKI یا Acute Kidney Injury در انسان است.
- انسانی که با این حیوان در تماس است باید از وسایل مراقبتی استفاده نماید تا ریسک ابتلای به آن کاهش یابد. در چنین شرایطی استفاده از سوند ادراری و روش های بهداشتی جمع آوری ادرار می تواند در کاهش ریسک انتقال آن موثر باشد.
- در صورت شروع به درمان آنتی بیوتیکی، 2 تا 3 روز بعد همچنان احتمال دفع میکروارگانیسم از طریق ادرار وجود دارد. بنابراین چنین ادراری باید با استفاده از ترکیب وایتکس 10% به نسبت 1 به 1 از نظر میکروارگانیسم غیر فعال شود.
- برای چنین حیواناتی باید از زیر اندازهای یکبار مصرف استفاده شود.
- افرادیکه دچار ضعف سیستم ایمنی بوده، افراد باردار یا افرادیکه قصد بارداری دارند باید از تماس با چنین حیوانی منع شوند.
علائم بالینی لپتوسیپروز در سگ (Clinical Signs)
- عفونت لپتوسپیروز سگ می تواند بصورت تحت بالینی (بیمار ناقل) بوده یا همراه با علائم بالینی شدیدی باشد.
- بروز اختلالات کلیوی، کبدی، انعقادی از جمله شایع ترین مواردی است که در ابتلای به لپتوسیپروز مشاهده می شود اما ممکن است Pulmonary Hemorrhage Syndrome و Vasculitis هم بروز نماید.
- علائم بالینی می تواند متغیر باشد؛ از عدم وجود علائم تا مشاهده علائم شدید متغیر باشد.
- شایع ترین علائم بالینی در سگ مبتلا به لپتوسپیروز عبارتند از:
- بیحالی
- بی اشتهائی
- استفراغ
- پلی یوری (پر ادراری)
- افزایش تلاش تنفسی
یافته های معاینه فیزیکی (Physical Examination)
- علائم غیر اختصاصی
- بیحالی، بی اشتهائی، استفراغ، اسهال، علائم مربوط به هایپوولمی (از جمله ضعف، گیجی، نبض ضعیف)، درد عمومی عضلانی، عدم تمایل به حرکت، شواهد حاکی از درد شکمی.
- علائم کلیوی
- علائم مرتبط با Acute Kidney Injury یا AKI
- پلی یوری و در نتیجه بروز دهیدراتاسیون
- در حیوانات Oliguric ممکن است به دلیل افزایش حجم مایعات در بدن مرگ رخ دهد
- علائم کبدی
- علائم مرتبط با Acute Hepatic Injury مانند زردی
- علائم چشمی
- کانژانکتیویت (Conjunctivitis)
- یووئیت (Uveitis)
- علائم تنفسی
- افزایش صدای ریه
- تاکی پنه
- دیس پنه
- سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS یا Acute Respiratory Distress Syndrome)
- سندرم خونریزی ریوی لپتوسپیرائی (Leptospiral Pulmonary Hemorrhage Syndrome)
- علائم اختلالات انعقادی به دلیل بروز نارسائی کبدی، واسکولیت و DIC
- پتشی (Petechia)
- اکیموز (Ecchyoses)
- ملنا (Melena)
- استفراغ خونی (Hematemesis)
- هماتوچزی یا دفع خون تازه از مدفوع (Hematochezia)
- خون دماغ (Epistaxis)
- هماچوری (Hematuria)
اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی لپتوسپیروز (Etiology & Pathophysiology)
لپتوسپیرا در توبول های کلیه میزبان (آهو، جوندگان، راکون، صاریغ، راسو، حیوانات حیات وحش و همچنین حیوانات اهلی) قرار گرفته و با تکثیر بطور طولانی مدت از طریق ادرار دفع شده و محیط زندگی این حیوان را آلوده می کند.
معمولاً این بیماری بصورت مستقیم از میزبان از طریق زخم ناشی از گاز گرفتگی، خوردن بافت های آلوده و ترشحات جنسی منتقل می شود اما ممکن است حیوانات خانگی و انسان از طریق تماس غیر مستقیم با محیط آلوده نیز به این بیماری مبتلا شوند.
خاک آلوده به ادرار حاوی این میکروارگانیسم، معمولا ماه ها عفونی باقی می ماند. شنا کردن در آب های آلوده از جمله دریاچه، رودخانه و … می تواند عامل بروز این بیماری باشد.
- میکروارگانیسم لپتوسپیرا از طریق غشای مخاطی یا پوست آسیب دیده وارد بدن می شود.
- لپتوسپیرمی ظرف مدت 7 تا 10 روز منجر به انتشار میکروارگانیسم به بافت های مختلف از جمله کلیه، کبد، طحال، سیستم عصبی مرکزی، چشم و مجاری تناسلی می شود.
- لپتوسپیرا منجر به آسیب اندوتلیال شده و واسکولیت بروز می نماید.
- کلونیزه شده لپتوسپیرا در توبول های ادراری منجر به دفع این عامل از طریق ادرار برای ماه ها و سال ها می شود (در صورت عدم درمان حیوان مبتلا)
تشخیص لپتوسپیروز (Diagnosis)
مشاهده نارسائی کبدی و / یا کلیوی بدون علت همراه با وجود تب می تواند حاکی از وجود این بیماری باشد.
تشخیص این بیماری بصورت چند وجهی است و یک آزمایش تیتر سرمی به تنهائی کافی نیست. بنابراین سابقه بیماری، علائم بالینی، معاینه فیزیکی، نتایج تست های روتین خونی، تیتر سرولوژیکی و جداسازی میکروارگانیسم با استفاده از PCR برای تشخیص قطعی این بیماری ضروری است.
تشخیص افتراقی (Differential Diagnosis)
- بیماری های مسبب بروی AKI از جمله توکسین ها، پیلونفریت، گرمازدگی، شوک
- علل بروز واسکولیت از جمله سپسیس، بیماری ریکتزیائی، پانکراتیت
- علل بروز جراحات کبدی از جمله کولانژیوهپاتیت باکتریائی، هپاتوپاتی توکسیک، سپسیس، هپاتیت مزمن ایدیوپاتیک
اطلاعات اولیه تشخیصی (Initial Database)
- CBC
- گلبول سفید
- نوتروفیلی +/- انحراف به چپ
- لنفوپنی
- مونوسیتوز
- گلبول قرمز
- آنمی خفیف تا متوسط غیر ترمیمی (Nonregeneraive anemia)
- پلاکت
- ترومبوسیتوپنی در 50% از بیماران
- گلبول سفید
- پروفایل بیوشیمیائی سرم
- ازتمی و هایپرفسفاتمی
- افزایش ALT و ALP و بیلی روبین
- اختلالات الکترولیتی از جمله هایپوناترمی، هایپوکلرمی، هایپوکالمی
- در صورت بروز اولیگوری، هایپرکالمی رخ می دهد
- اسیدوز متابولیک: کاهش pH در آنالیز گازهای خونی، کاهش غلظت بیکربنات و احتمالاً افزایش Anion Gap
- هایپوآلبومینمی به دلیل واسکولیت و اختلال عملکردی شدید کبد
- آزمایش ادرار
- ایزوستنوری / هایپوستنوری
- علائم آسیب توبولی از جمله گلوکزیوری، پروتئینوری، کست های گرانولار
- پلی یوری، الیگوری، آنوری
- رادیوگراف قفسه سینه
- الگوهای Interstitial to severe reticulonodular، نفوذ سلولی به آلوئول ها (Alveolar infiltrates) با درگیری ریوی و همچنین Pulmonary Effusion (تجمع مایع در ریه)
- رادیوگراف و سونوگرافی محوطه شکمی
- ممکن است اتساع کبد، کلیه، طحال، رنومگالی، اتساع لگنچه کلیه (Pyelectasia)، افزایش اکوژنیسیته کورتکس کلیه، تجمع مایع در اطراف کلیه (Perinephric Effusion)، بروز Medullary Rim Sign (افزایش اکوژنیسیته مدولا بصورت یک خط)
- پروفایل انعقادی
- افزایش زمان Protrombin و Partial Thromboplastin به همراه افزایش FDP (Fibrin Degradation Products).
آزمایشات تأییدی (Confirmatory Tests)
آزمایش MAT
رایج ترین و معمول ترین آزمایشات مورد استفاده برای تشخیص لپتوسپیروز سگ MAT یا Microscopic Agglutination Test است.
- تیتر ابتدائی بیماری معمولا منفی است.
- یک تیتر بزرگتر مساوی 1:800 در حیوان غیر واکسینه
- تیتر بزرگتر مساوی 1:6400 در حیوان واکسینه / یا بزرگتر از 800 برای سرووار غیر واکسینه و تیتر همزمان کوچکتر از 400 برای سرووار واکسینه
- تشخیص:
- انجام دو تیر با فاصله 2 تا 4 هفته از یکدیگر که افزایش چهار برابری در تیتر بعدی مشاهده شود یا Seroconversion از تیتر منفی به تیتر مثبت.
آزمایش PCR
- این تست حساس و اختصاصی است. ممکن است در ابتدای بیماری و حتی قبل از افزایش آنتی بادی قابل تشخیص در MAT مثبت شود.
- لپتوسپیرا را بدون تشخیص سرووار آن تشخیص می دهد.
- لپتوسپیرا ابتدا در خون قابل تشخیص است و سپس در کلیه و ادرار قرار می گیرد. بنابراین توصیه می شود نمونه از خون و ادرار بصورت همزمان گرفته شود.
- جواب منفی کاذب ممکن است.
آزمایشات داخل مطب (Point of Care Assays)
- آزمایش های الایزای آزمایشگاهی و کیت های آن در دسترس قرار دارد.
- کیت های تشخیص IgM و IgG موجود است.
- در این تست ها منفی کاذب در ابتدای بیماری و همچنین مثبت کاذب در پی واکسیناسیون وجود دارد.
- نتیجه این کیت ها باید در کنار سابقه بیماری، علائم بالینی و همچنین دیگر آزمایشات تفسیر شود.
درمان لپتوسپیروز سگ (Treatment)
هدف از درمان ریشه کنی لپتوسپیرا، حفظ عملکرد کلیه و جریان ادرار و همچنین جلوگیری از پیشروی بیماری از جمله جلوگیری از دفع میکروارگانیسم در محیط و درمان آسیب های وارده به کلیه، نارسائی کبد، DIC و یووئیت است.
درمان عمومی حاد لپتوسپیروز سگ (Acute General Treatment)
- در اولین زمان ممکن باید درمان با Doxycycline آغاز شود تا باعث رفع عامل پاتوژن شده و حالت ناقل بیماری را نیز درمان نماید و در نهایت از دفع میکروارگانیسم به محیط جلوگیری گردد. بنابراین در صورت نیاز به گرفتن نمونه ادرار برای انجام آزمایش PCR باید این کار قبل از شروع به استفاده از آنتی بیوتیک صورت گیرد.
Doxycycline 5 mg/kg PO or IV q12h for 2 weeks
در صورتیکه بیماری کبدی وجود داشته باشد ممکن است با استفاده از این آنتی بیوتیک، افزایش غلظت سرمی آن مشاهده شود. بنابراین در چنین بیمارانی باید از آنتی بیوتیک های بتالاکتام مانند پنی سیلین یا آمپی سیلین استفاده شود. این درمان نیز باید دو هفته ادامه یابد.
Ampicillin 20 mg/kg IV q6h که در سگ های ازتمیک باید دوز کاهش یابد
Penicillin Sodium 5.000-40.000 U/KG IV q12h که در سگ های ازتمیک باید دوز کاهش یابد
- مایع درمانی داخل وریدی برای جبران مایع از دست رفته. بهتر است میزان ادرار اندازه گیری شود. بنابراین در حیوانات پلی یوریک باید میزان مایعات تجویزی بیشتر باشد.
- مدیریت جراحات کبدی و کلیوی و دیگر عواقب ناشی از این بیماری.
نظارت های توصیه شده در بیماران مبتلا به لپتوسپیروز (Monitoring)
- بررسی پارامترهای مرتبط با عملکرد کلیه، کبد، الکترولیت ها و … برای بررسی میزان پاسخ دهی به درمان
- اندازه گیری فشار خون و درمان فشار بالا در صورت وجود
- در بیماران مبتلا به AKI باید میزان تولید ادرار مانیتور و بررسی شود
- بررسی بروز DIC و نارسائی تنفسی
پیش آگهی بیماری لپتوسپیروز (Prognosis)
- معمولاًً 70 تا 85% از سگ های مبتلا به لپتوسپیروز زنده می مانند.
- در بیماران مبتلا به AKI ممکن است الیگوری یا آنوری بروز نماید. در چنین بیمارانی ممکن است نیاز به دیالیز یا دیالیز پیوسته (CRRT or Continouous Renal Replacement Therapy) باشد.
- ممکن است بعد از درمان، همچنان عوارض ایجاد شده ناشی از بیماری در کبد و کلیه مشاهده شود. البته در بعضی از موارد ممکن است با گذشت زمان بهبودی نسبی بدست آید.
ملاحظات (Considerations)
- لپتوسپیروز باید به عنوان یک بیماری احتمالی در تمامی موارد مبتلا به AKI، تب، واسکولیت و بیماری حاد یا مزمن کبدی مورد بررسی قرار گیرد.
- برای کاهش ریسک عوارض این بیماری و همچنین جلوگیری از گسترش آن، تشخیص و درمان به موقع اهمیت زیادی دارد.
پیشگیری از لپتوسپیروز (Prevention)
- واکسیناسیون سگ ها اهمیت بالائی در کنترل این بیماری دارد.
- کنترل جواندگان، جلوگیری از تماس با میزبان ناقل و حفظ شرایط بهداشتی برای کنترل و جلوگیری از بروز این بیماری حائز اهمیت است.
- لپتوسپیروز می تواند بصورت آئروسول نیز منجر به درگیری در انسان شود. بنابراین در زمان شستشوی بستر و محل نگهداری از حیوان آلوده باید این نکته مد نظر قرار گیرد.
خلاصه مهم ترین نکات
- لپتوسپیرا شایع ترین عامل زئونوز در جهان
- لپتوسپیروز شایع ترین علت بروز AKI در انسان
- باعث بروز بیماری در انسان و سگ اما عدم بروز بیماری در گربه
- شوینده مناسب: وایتکس 10% به نسبت 1 به 1 با آب
- علائم بالینی در سگ: تب، درگیری کبد، کلیه، اختلالات انعقادی و DIC، واسکولیت، علائم تنفسی و خونریزی ریوی، علائم چشمی (کانژانکتیویت و یووئیت)، علائم عصبی
- تشخیص بیماری: سابقه، علائم بالینی بیماری، معاینه فیزیکی، نتایج تست های روتین خونی، تیتر سرولوژیکی و جداسازی میکروارگانیسم با استفاده از PCR
تعاریف
- زئونوز: بیماری مشترک انسان و حیوان، بیماری مشترک سگ و انسان
- هماچوری: حضور خون در ادرار
- هماتوچزی: حضور خون تازه در مدفوع
- هماتمزیس: استفراغ خونی
- اپیستکسیس: خون دماغ
منابع
- Clinical Veterinary Advisor
مقالات مرتبط
مطالعه بیشتر
